Los siguientes elementos pueden ser peligrosos o pueden interferir con el examen de resonancia magnética. Por favor indique si usted tiene o ha tenido alguno de los siguientes.
Por favor lea atentamente el siguiente acuerdo y proporcione sus iniciales donde se indique. Su firma al final de este formulario constituirá su firma en este acuerdo.
Por medio del presente, acepto pagar directamente a Peach State Imaging PA (la "Práctica") todos los montos que puedan deberse por los servicios profesionales prestados a mí por la Práctica y sus proveedores médicos. Además, acepto ceder cualquier ingreso que reciba de terceros a la Práctica según sea necesario para pagar los honorarios y cargos de la Práctica por la atención médica que me brinde. Acepto dirigir a todos y cada uno de mis agentes y/o representantes personales (p. ej., tutor, abogado) a tomar todas las acciones necesarias para efectuar esta cesión en mi nombre.
Reconozco que soy directa y totalmente responsable ante la Práctica por todas las facturas médicas asociadas con los servicios que me preste la Práctica. Además, entiendo que dicho pago no está condicionado a ningún acuerdo, sentencia o veredicto que eventualmente pueda recuperar. Entiendo que este acuerdo suspende cualquier ley que limite el tiempo para que la Práctica tome acción para cobrar los montos que pueda deber por los servicios prestados y que mis obligaciones de pagarlos no están condicionadas a recibir ninguna recuperación en mi caso. Además, entiendo y acepto que este acuerdo no es un arreglo de pago con respecto a la satisfacción de mi cuenta de ninguna manera.
Reconozco que los honorarios de la Práctica por sus servicios son justos y razonables.
Dirijo a la Práctica a no facturar ninguno de sus honorarios o cargos a ninguna compañía de seguro de salud de terceros (seguro comercial, compensación laboral, seguro de programa gubernamental) de la que sea miembro o beneficiario, o de otro modo elegible para recibir beneficios. Declaro que yo (ni mis agentes) no presentaré ninguna factura o reclamación a ningún programa de seguro de salud de terceros por los servicios de la Práctica.
Acepto que este Acuerdo es irrevocable. Si hay una controversia o reclamación (cada una, una "Disputa") que surja o esté relacionada con los términos de este acuerdo, por medio del presente consiento y acepto que dicha Disputa se resolverá mediante arbitraje vinculante en el condado y estado donde se encuentre la Práctica, con la Asociación Americana de Arbitraje ("AAA") ante un árbitro único. Dicho árbitro otorgará los honorarios de abogados y costos a la parte prevaleciente.
Reconozco y acepto que, de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), la Práctica puede compartir mi información de salud (incluida la información de facturación) con mi abogado y otros representantes personales según sea necesario para garantizar el pago de los servicios médicos que me brinde la Práctica. Excepto lo dispuesto anteriormente, toda información financiera, personal, médica o relacionada con este acuerdo es confidencial y solo se divulgará según lo permita o requiera la ley.
Declaro que la información anterior es correcta según mi leal saber y entender. He leído y comprendo el contenido de este formulario y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. También he informado al técnico si estoy embarazada o si existe alguna posibilidad de que lo esté.