Información del Paciente

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Evaluación de Seguridad para la Resonancia Magnética

Marque todo lo que aplique — su técnico revisará con usted los elementos marcados

Dispositivos Cardíacos y Eléctricos
Implantes, Prótesis y Dispositivos Médicos
Personal y Otros
Por favor describa los elementos que marcó arriba

Muchos implantes y dispositivos son compatibles con la resonancia magnética — marcar una casilla no impide automáticamente su examen. Proporcione los detalles que conozca (p. ej., "reemplazo de cadera izquierda, 2019" o "varilla de titanio en fémur derecho, marca desconocida"). Su técnico revisará todo con usted antes del examen.

Tener alguno de estos elementos no necesariamente le impide realizarse la resonancia magnética. Su técnico determinará qué es seguro para usted.
⚠  Ha marcado uno o más elementos. Por favor complete el cuadro de detalles para que su técnico pueda revisarlos antes del examen.
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Aviso de Prácticas de Privacidad

Cómo protegemos y utilizamos su información de salud

First Look MRI está obligado por la ley HIPAA a proteger la privacidad y seguridad de su información de salud. Como paciente, usted tiene derecho a:

  • Acceder o recibir una copia de sus registros médicos
  • Solicitar correcciones a información inexacta o incompleta
  • Pedirnos que limitemos cómo usamos o compartimos su información
  • Solicitar que nos comuniquemos con usted de una manera o dirección específica

Utilizamos su información para proporcionar y gestionar su atención, y según lo exige la ley. Nunca venderemos su información ni la usaremos para fines de marketing sin su permiso por escrito.

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Consentimiento para el Procedimiento de Resonancia Magnética

Por favor lea detenidamente antes de firmar

Acerca de la resonancia magnética: La resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de radio — sin radiación — para crear imágenes de las estructuras internas del cuerpo. Usted se acostará en una camilla acolchada que se desliza suavemente hacia el magneto. El procedimiento es indoloro. Los sonidos de zumbido y golpeteo durante el examen son normales.


Acerca de First Look MRI: First Look MRI es un centro de diagnóstico por imágenes, no un proveedor de tratamiento. Entiendo que:

  • Soy el único responsable de compartir los resultados de mi resonancia magnética con mis propios médicos
  • Puedo solicitar que First Look MRI envíe los resultados directamente a un proveedor en mi nombre
  • Si ordené este examen sin referencia médica, puede que no sea médicamente necesario
  • First Look MRI no es responsable de los daños resultantes de no obtener el tratamiento de seguimiento adecuado

Pago: El pago se realiza directamente por mi parte en el momento del servicio. First Look MRI no acepta asignación de seguro ni factura al seguro. Soy el único responsable de todos los cargos. Si mi aseguradora me reembolsa es responsabilidad mía.


Objetos de valor: Se me aconseja no traer objetos de valor a las instalaciones. Las joyas pueden sellarse en un sobre por seguridad y llevarse a la sala con usted. El centro no es responsable por la pérdida de otras pertenencias personales.


Comunicaciones: Doy mi consentimiento para recibir recordatorios de citas y comunicaciones relacionadas con la salud por correo electrónico y/o mensaje de texto en la información de contacto que he proporcionado.

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Autorización para Divulgar Información

Cómo recibirá sus avisos y resultados

Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para recibir mis avisos, informes y enlaces a las imágenes por mensaje de texto y correo electrónico.

Firma y Envío

Al firmar a continuación confirmo que toda la información que he proporcionado es exacta y que acepto los términos de las cuatro secciones anteriores. Esta firma única aplica a todo el formulario.

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